| Biodata |
Pas Foto * |
|
| Nama Lengkap * |
|
| Pilih Program Studi * Prodi pilihan anda tidak boleh berasal dari Fakultas yang sama |
| Pilihan {NO} |
|
| Jenis Kelamin |
|
| No.KTP * |
|
| Pilih Propinsi Tempat Lahir |
|
| Pilih Kota Tempat Lahir * |
|
| Tempat Lahir * |
isi dengan tempat/kota lahir anda, bukan lokasi lahir
|
| Tanggal Lahir * |
|
| Pilih Propinsi Tempat Tinggal |
|
| Pilih Kota Tempat Tinggal * |
|
| Alamat * |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Alamat Lain |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Kelurahan |
|
| Kecamatan |
|
| Kode Pos |
misal: 31711, jika belum tahu, isi dengan 0
|
| Negara |
|
| Nomor Telepon/ Hp * |
isi dengan angkanya saja, misal: 0734451418 / 0814447568
|
| Tinggi Badan * |
cm
isi dengan angkanya saja
|
| Berat Badan * |
kg
isi dengan angkanya saja
|
| Status Menikah * |
|
| Alamat Email |
pastikan alamat email anda masih aktif, karena segala informasi akan dikirimkan ke alamat email
|
| Data SMTA |
| Tahun Lulus SMTA * |
|
| Jurusan SMTA * |
|
| Jenis SMTA * |
|
| Pilih SMTA * |
Pilih SMTA
|
| Nama SMTA Lain |
tulis nama SMTA jika tidak ada dalam daftar list SMTA diatas, dengan terlebih dahulu memilih SMTA Lain-lain sesuai dengan kota sekolah
|
| Propinsi SMTA |
|
| Alamat SMTA |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Lulus SMTA * |
|
|
|
| Data Orang Tua |
| Nama Ayah * |
|
| Pendidikan Terakhir Ayah * |
|
| Pekerjaan Ayah * |
|
| Nama Ibu * |
|
| Pendidikan Terakhir Ibu * |
|
| Pekerjaan Ibu * |
|
| Penghasilan Orang Tua * |
|
| Alamat Orang Tua * |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Alamat Kantor Ayah |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Pilih Propinsi Orang Tua * |
|
| Pilih Kota Orang Tua * |
|
| Kode Pos Orang Tua |
misal: 31711, jika belum tahu, isi dengan 0
|
| Nomor Telepon/ Hp Orang Tua * |
isi dengan angkanya saja, misal: 0734451418 / 0814447568
|
| Data Wali |
| Nama Wali |
|
| Pekerjaan Wali |
|
| Alamat Wali |
maksimal 50 karakter, gunakan spasi untuk memisahkan tiap kata
|
| Tipe Ujian |
| Pilih Tipe Ujian * |
- PBT (Paper Based Test) adalah ujian yang menggunakan kertas
- CBT (Computer Based Test) adalah ujian yang berbasis komputer
|
| |
| Tanggal Pendaftaran |
{VAL_TERDAFTAR}
|
| Kode Verifikasi * |
Tidak terbaca? Ganti text.
(masukkan di sini)
|
| Syarat Pendaftaran* |
{NAMA_SYARAT}
|
| Dengan ini saya menyatakan bahwa* |
"DATA YANG SAYA ISIKAN ADALAH DATA YANG SEBENARNYA, JIKA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA DATA YANG SAYA ISIKAN TERBUKTI TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DIGUGURKAN DAN DIPROSES SESUAI ATURAN PERUNDANG-UNDANGAN."
|
|
|